À utiliser uniquement pour accompagner le paiement de régularisation des taxes et contributions assises sur les salaires : taxe d'apprentissage, contribution au développement de l'apprentissage, participation à la formation professionnelle continue (pour les employeurs de moins de 10 salariés) et participation de l'employeur à l'effort de construction (PEEC).

Ce bordereau de versement, accompagné du paiement, doit être envoyé au service des impôts des entreprises (SIE) avant le 30 avril.